Metabolički sindrom u bipolarnom poremećaju:otkrića Centra za Bipolarne Poremećaje Pensilvanije
Ciljevi: Ova studija je pokušala da evaluira prisustvo metaboličkog sindroma u grupi od 171 pacijenta sa bipolarnim poremećajem koji su dosledno regrutovani u Cenru Za Bipolarni Poremećaj Pensilvanije..
Metodi: Podaci su prikupljeni od učesnika koji su bili upisani u protokol Centra između 2003. i 2004. godine. Studija se fokusirala na prisustvo metaboličkog sindroma, kako su ga definisali Nacionalna Grupa za Program Edukacije o Holesterolu na NACEP AT III.
Rezultati: 30% uzoraka su odgovorili na NACEP AT III kriterijume za metabolički sindrom, 49% su odgovorili na abdominalnu gojaznost, 41% su odgovorili na kriterijum za hipertrigliceridemiju, 48% su odgovorili na kriterijume trigliceridemije ili su bili na lekovima koji smanjuju holesterol, 23 % su odgovorili na kriterjume za niski HDL holesterol, 39 % su imali hipertenziju i 8% su odgovorili na kriterijum za ishranu bez glukoze ili upotrebu antidijabetičnih lekova. Pacijenti sa metaboličkim sindromom i pacijenti koji su imali simptome gojaznosti su bili podložniji (p=0.05 i p =0.004) da imaju doživotnu istoriju pokušaja samoubistva.
Zaključak: Prevalenca metaboličkog sindroma kod osoba sa bipolarnim poremećajem je alarmantno visoka, u odnosu na oštu populaciju. Prevalenca gojaznosti je čak i viša nego već visoka prevalenca koja je nadjena u opštoj populaciji SAD-a. Naša otkrića su razlog za brigu, uzimajući u obzir teškoće u implementaciji prevencije i lečenju populacije sa bipolarnim poremećajem. Mi podržavamo razvoj i testiranje intervencija posebno dizajniranih za prevenciju i lečenje metaboličkog sindroma i njegovih komponenti u pacijenata sa bipolarnim poremećajem.
U proteklih par godina, veliki deo pažnje se poklanja medicinskom bremenu koji nose pacijenti sa šizofrenijom. Nedavno, slične brige su se pojavile za pacijente sa bipolarnim poremećajem. Studije koje su analizirale gojaznost, dijabetes, dislipidemiju i hipertenziju su sprovedene kod pacijenata sa bipolarnim poremećajem. Ipak nijedna studija do sad nije evaluirala grupu bolesti gore opisanih, sa izuzetkom pilot studije na pacijentima sa šizoafektivnim poremećajem bipolarnog tipa.
Grupa faktora rizika kod kardiovaskularnih bolesti, uključujući abdominalnu gojaznost, dislipidemiju, otpornost na insulin i hipertenziju se opisuje kao ’metabolički sindrom’. 2001. godine NACEP AT III su predložili radni naziv ovog sindroma baziran na prisustvu tri ili više sledeće karakteristike: abdominalna gojaznost (cirkumferencija struka), hipertrigliceridemija, nizak nivo HDL holesterola (HDL-C), visok krvni pritisak i hiperglicemija na posebnoj dijeti.
Prisustvo metaboličkog sindroma izgleda otkriva značajan dodatni rizik iznad i preko individualnih faktora rizika. Ustvari, sindrom ima veoma visoko značajne zdravstvene implkacije, uključujući i tri do pet puta povećan rizik smrtnosti zahvaljujući koronarnim bolestima srca, i šest puta veći rizik od razvoja dijabetesa tipa 2. Prema Nacionalnom Zdravstvenom i Nutritivnom Ispitivanju sprovedenom u 1999. i 2000. godini (NHANES 1999-2000) metabolički sindrom je alarmantno prevalentan u SAD-u, sa procenom i do 28% kada su pacijenti koji uzimaju lekove za smanjenje holesterola uključeni u grupu pacijenata sa hiperholesterolemijom.
Ova studija evaluira prevalencu metaboličkog sindroma i svakog njegovog kriterijuma u grupi od 171 pacijenata sa bipolarnim poremećajem u ’’Centru za Bipolarni Poremećaj u Pensilvaniji’’. Pretpostavili smo da će prevalenca metaboličkog sindroma i stanja koje su kriterijumi za njega biti visoka, i da će metabolički sindrom biti u korelaciji sa indikatorima težine bolesti kao što su doživotna istorija pokušaja suicida, sadašnji (od prošle nedelje) CGI-S-BP skor i sadašnji (od prošle nedelje) Globalni Procenitelj Funkcije skor (GAF). Naše hipoteze su bazirane na rezultatima prethodnih studija medicinskog bremena posmatranih kod pacijenata sa bipolarnim ili šizofreno-bipolarnonim tipom poremećaja, na našim prethodnim posmatranjima o visokoj prevalenci gojaznosti kod pacijenata sa bipolarnim poremećajem i o uticaju gojaznosti na ozbiljnost indicija kao što su : samoubistva, i podaci Hamiltonove Skale za Depresiju, kao i na našim kliničkim posmatranjima o visokoj prevalenci simptoma kod ovih pacijenata kao što su povećan apetit i smanjena potrošnja energije, nezdrave navike hranjenja i povećanje kilaže, često povezano sa trenutnim ili ranijim tretmanom sa psihotropnim lekovima. Ipak, ovako zamišljena studija nije imala nameru da procenjuje vezu između potencijalnih faktora rizika kao što su upotreba određenih psihotropnih lekova i metaboičkog sindroma.
Metode
Institucioni Bord za Ocenjivanje na Pitsburškom Univerzitetu ocenio je i odobrio sve procedure opisane u ovom protokolu i svi subjekti su dali pisanu saglasnost neophodnu za učestvovanje u studiji.
’’Centar za Bipolarni Poremećaj u Pensilvaniji’’ je multicentralna nasumično kontrolisana studija koja ukjlučuje subjekte sa bipolanim I, bipolarnim II, bipolarnim ne drugačije specifikovanim (NOS), ili šizoafektivnim bipolarnim podtipom. Studija upoređuje kliničke ishode kod pacijenata koji su primili pojačanu kliničku inetrvenciju (ECI) sa kliničkim ishodima pacijenata koji nisu primili ECI zasnovano na standardizovanom, ali prihvaćenom režimom leka. Pacijenti su učestvovali u istraživačko-dijagnostičkom intervjuu koristeći Strukturalni Klinički Upitnik za DSM-IV (SCID).
Sadašnja studija uključuje 171 odraslih ( sa 18 i više godina) pacijenata sa bipolarnim I, bipolarnim II, i bipolarnim NOS poremećajem, koji su primljeni u Pitsburški Centar za Bipolarne Poremećaje za Pnsilvanijsku Studiju od Novembra 2003 do Avgusta 2004. godine.
Dijagnostičke i demografske karakteristike uzorka studije su prikazane u Tabeli 1.
Analize krvi koje su radjene kao deo sadašnje studije su uključile test trudnoće, nivo glukoze i lipoproteinski profil . Serumski trigliceridi, HDL-C, i serumska glukoza su mereni od strane Univerziteta Pitsburške Prezbeterijanske Univerzitetske Glavne Laboratorije koristeći kolorimetrijsku metodu na Vitrosu 950 (Ortho Clinical Diagnostics, NY, USA) ortodijagnostičnom aparatu. Pacijenti su podsećani da ne jedu 12 časova pre zakazanog uzimanja uzorka krvi i primili su poziv da ih podsete dan pre zakazanog sastanka. U vreme kada je krv vađena, pacijenti su pitani da li su gladovali prethodnih 12 časova. Oni pacijenti koji nisu gladovali bar prethodnih 10 časova (ili se nisu mogli setiti da li su ili nisu) ponovo su zakazani za drugi dan.
Subjekti su prošli kroz osnovna merenja krvnog pritiska, antrpometrije i distribucije telesnog masnog tkiva. Obim struka, koji se smatra za tačnu procenu visceralnog adipoziteta, je meren kod pacijenata na manimalnoj respiraciji najmanjeg obima struka, ’’prirodni’’ struk.
Visina i telesna masa su mereni u lakoj odeći, bez jakni ili cipela.
NCEP ATP III izveštaj je definisao metabolički sindrom kao prisustvo tri ili više sledeća kriterijuma:
Abdominalna gojaznost: obim struka veći od 102 cm (40 in) kod muškaraca i veći od 88 cm (35 in) kod žena;
Nizak HDL-C: < 40 mg/dL (1.04 mmol/L) kod muškaraca i < 50 mg/dL (1.29 mmol/L) kod žena;
Visok krvni pritisak ≥ 130/85 mmHg;
Visok nivo glukoze našte ≥ 110 mg/dL ( ≥ 6.1 mmol/L).
U ovoj studiji, kao i u NHANES studiji (1999-2000): 1. pacijenti koji su bili podvrgnuti tretmanu sa lekovima za smanjenje pritiska, zbog prethodno dijagnostikovane hipertenzije, se smatralo da su odgovorili na četvrti kriterijum čak i kada njihov krvni pritisak nije bio ≥ 130/85 mmHg; 2. pacijenti koji su bili na tretmanu sa lekovima koji smanjuju nivo šećera u krvi, zbog prethodno dijagnostikovane povišenog nivoa glukoze našte, se smatralo da su odgovorili na peti kriterijum čak i kada njihov nivo glukoze nije bio ≥ 110 mg/dL; 3. zbog toga što lekovi za smanjenje holesterola utiču na nivo triglicerida, prevalenca hipertrigliceridemije je otkrivena prvo bazirana na koncentraciji serumskih triglicerida i ponovo na koncentraciji serumskih triglicerida i/ili na upotrebi lekova za sniženje holesterola; 4. pacijenti koji su uzimali lekove za smanjenje holesterola se smatralo da su se sreli sa ‘’niskim HDL-C kriterijumom samo ako je njihov HDL-C bio < 40 mg/dL (1.04 mmol/L) kod muškaraca i < 50 mg/dL (1.29 mmol/L) kod žena.
Dva merenja pritiska su izvršena u dve različite posete. Prvo merenje je izvršeno u vreme uzimanja istorije bolesti i fiizičkog pregleda tokom skrininga, koristeći živim sfigmomanometar (prva i peta faza Koroktovljevog zvuka uzeta kao sistolni krvni pritisak (SBP) i dijastolni krvni pritisak (DBP)), sa subjektima u ležećem položaju. Drugo merenje je izvršeno koristeći elektronski sfigmomanometar, u vreme prve posete, sa subjektima u sedećem položaju bar pet minuta. Kod tri pacijenta kojima je nedostajalo merenje krvnog pritiska u ležanju, prvo merenje je izvršeno tokom prve posete, a drugo tokom sledeće posete. Zasiguran kriterijum za visok krvni pritisak je bio ako je pacijent imao prosečni SBP ≥ 130i prosečan DBP ≥ 85 između dva dosledna merenja gore opisana. Index telesne mase (BMI) se računa kao masa (kg) podeljena sa visinom (m2). Pojedinci se smatraju neuhranjenim ako je njihov BMI < 18.50, ili normalne težine ako je njihov BMI 18.50-24.99, preterano uhranjeni ako je BMI 25.00 – 29.99, i gojazni ako je BMI > 30.00. Režim medikamenata pacijenata na početku je dat u Tabeli 2.
Rezultati
49 % uzorka je odgovorilo na NCEP ATP III kriterijum za abdominalnu gojaznost. 41 % uzorka ju odgovorilo na kriterijum za trigliceridemiju ili na lekove za sniženje holesterola. 23 % je odgovorilo na kriterijum za abnormalnu HDL-C, 39% je odgovorilo na kriterijum za hipertenziju i 8% je odgovorilo na kriterijum za dijabetes melitus.
Prevalenca metaboličkog sindroma kod naše grupe pacijenata je bila 30 % (27% ako kriterijum za hipertrigliceridemiju nije uključio lekove za sniženje holesterola). Slični rezultati su dobijeni kada su procene limitirane na 147 odraslih pacijenata koji su bili mlađi od 65 godina. Prevalenca metaboličkog sindroma u ovoj grupi je bila 29%, a prevalenca abdominalne gojaznosti 49%.
Tabela 4 pokazuje težinu i BMI posmatranih u našem uzorku. 74 % naših pacijenata su bili ili gojazni (45%) ili preterano uhranjeni (29%).
Nije pronađena statistički bitna razlika među pacijentima sa i bez metaboličkog sindroma za CGI-S-BP skor i GAF skor na početku naše studije. Ipak, statistički značajna razlika je pronađena za doživotnu istoriju pokušaja suicida. Procenat pacijenata koji su prijavili bar jedan pokušaj suicida je bio 53% kod pacijenata sa metaboličkim sindromom i 36% kod pacijenata bez metaboličkog sindroma (c2=4.02, df=1, p=0.05). Pacijenti koji su podlegali kriterijumima za abdominalnu gojaznost metaboličkog sindroma, su takođe pod većom verovatnoćom da će prijaviti istoriju pokušaja suicida ( 52% u odnosu na 30%, c2=8048, df=1, p=0.004). Nije pronađena značajnija razlika kod pacijenata u vezi pokušaja suicida kod ostalih četiri kriterijuma.
Diskusija
Ova cross-section studija je pokazala da se alarmantno velikom broju pacijenata sa bipolarnim poremećajem primetio kriterijum za metabolički sindrom. Prevalenca metaboličkog sindroma je slična prevalenci koja je procenjena u opštoj populaciji. Ipak ova obzervacija je sve osim uverljiva. U stvari: 1. visoka prevalenca metaboličkog sindroma u opštoj populaciji je razlog za brigu; 2. implementacija preventivnih i programa lečenja je teža kod pacjenata sa bipolarnim poremećajem nego u opštoj populaciji; 3. pacijenti sa bipolarnim poremećajem veoma su često sa značajnim dodatnim medicinskim opterećenjem; 4. metabolički sindrom (ili bar neki njegovi delovi, posebno gojaznost) može doprineti pogoršanju prognoze bipolarnog poremećaj kroz negativan uticaj na opšte fizičko dobro i funkciju, kvalitet života, samopouzdanje, i psihološko dobrostanje. Na primer, Kinder je otkrio da su među subjektima koji su učestvovali u 3. Nacionalnom Zdravstvenom i Nutritivnom Istraživanju, žene sa istorijom velikih depresivnih epizoda duplo više podložnije da dobiju metabolički sindrom, u poređenju sa onima koji nisu imali istoriju depresije. Prethodno smo demonstrirali da je gojaznost povezana sa gorim ishodom kod pacijenata sa bipolarnim I poremećajem i da smo u ovom radu, prikazali vezu između metaboličkog sindroma u opštem smislu, i gojaznosti u konkretnom, sa istorijom suicida. Verujemo da je ovo poslednje otkriće od posebnog interesa, bez obzira na našu nemogućnost da ustanovimo pravac uzroka (uzevši u obzir da smo mi bili u nemogućnosti da odredimo da li su pokušaji suicida prethodili ili sledili razvoju metaboličkog sindroma).
Bili smo impresionirani sa stepenom medicinskog tereta kod pacijenata sa bipolarnim poremećajem. Na primer, otprilike polovina pacijenata u našem uzorku je imala velik obim struka, koji se smatra kao tačna procena visceralnog adipoziteta. Sličan procenat pacijenata je imao BMI ≥ 30 i stoga su smatrani za gojazne. Prevalenca gojaznosti se dramatično povećava. U opštoj populaciji, prevalenca se povećala sa 22.9 % u NHANES III (1988-1994) do 30.5% u NHANES (1999-2000). Kod pacijenata sa bipolarnim poremećajem , McElroy je prijavio prevalencu od 25% za američke pacijente koji su primljeni između 1995 i 2001. godine, mi smo ranije prijavili prevalencu od 35% za pacijente primljene u periodu od 1991 do 2000. godine, i sada prijavljujemo prevalencu od 45%. Prevalenca u gojaznosti u našem uzorku je bila značajnije veća nego prevalenca koja je procenjena u oštoj populaciji, što je samo po sebi razlog za brigu: 45% u našem uzorku naspram 30.5% u opštoj populaciji, bazirano na BMI, i 49% u našem uzorku u odnosu na 44 % u opštoj populaciji, bazirano na obimu struka. Ova otkrića su razlog za brigu, uzevši u obzir težinu implementacije programa prevencije gojaznosti i intervencije gubitka kilograma (npr vežbe, dijeta, farmakološki tretmani gojaznosti ili hirurški tretmani) kod bipolarne populacije. Zanimljivo, prevalenca niskog HDL-C je u stvari bila niža u našem uzorku nego što je bila procenjena u opštoj populaciji (23% u našem uzorku, 40% u NHANES 1999-2000 uzorku ). Ipak, prevalenca hpertrigliceridemije (42 % u našem uzorku, 33 % u NHANES 1999-2000 uzorku opšte populacije) je bila viša. Iako ova studija nije imala nameru da evaluira veze između upotrebe specifičnih lekova i metaboličkog sindroma uopšte i gojaznsoti konkretno, iako su prevalenca metaboličkog sindroma i prevalenca gojaznosti u porastu kod opšte populacije, i iako mi ne verujemo da su metabolički sindrom i gojaznost ekskluzivno posledica uzimanja phihotropnih lekova, naše je mišljenje da povećana upotreba druge generacije antipsihotika doprinosi povećanoj prevalenci gojaznih pacijenata u našoj klinici. Ipak, važno je da primetimo da se povećana stopa gojaznosti i metaboličkog sindroma posmatranih u našoj konkretnoj grupi bipolarnih pacijenata ne mogu generalizovati na sve osobe koje su na farmakoterapiji bipolarnog poremećaja,niti na sve osobe sa bipolarnim poremećajem u društvu.
Patofiziologija koja leži iza metaboličkog sindroma nastavlja da bude subjekat kontraverzi, iako su postojali predlozi kauzalnih veza sa otpornošću na insulin, gojaznošći i/ili visceralnim adipozitetom. Ne postoji kontraverza u vezi činjenice da, bez obzira šta je konkretna patofiziologija iza ovoga, ukupan rizik medicinskih bolesti kod osoba sa metaboličkim sindromom je puno veći nego jednostavna aritmetička suma njegovih delova.
Rana intervencija je ključ za prevenciju metaboličkog sindroma. Naše je mišljenje da prevencija i tretman metaboličkog sindroma mogu favorizovano uticati na prognozu bipolarnog poermećaja. Redukcija u dnevnom kaloričnom unosu da bi se postiglo smanjenje telesne mase je najvažniji deo dijetalne preporuke kod ljudi sa metaboličkim sindromom. Gubitak telesne težine od 20% može redukovati kardiovaskularni rizik i do 40%, ali čak i najmanji gubitak telesne težine od 5 do 10 % može imati značajan uticaj na nivo šećera u krvi, plazma lipide i krvni pritisak.
Idealna dijeta kod osoba sa metaboličkim sindromom trebala bi da je jedan od najboljih efkata komponenata ovog poremećaja (npr preterano ugojeno stanje ili abdominalni adipozitet, hipertenzija, hiperglicemija, hipertrigliceridemija, niski HDL-C i povećani male gustine LDL-C). Idealno dijeta bi trebala da smanji LDL-C, iako LDL-C nije tipično povećan u ovom poremećaju.
Među ograničavajućim faktorima u ovoj studiji hteli bi da naglasimo njen reprezentativan dizajn, koji nije dopustio evaluaciju mogućih promena u vremenu svake komponente metaboličkog sindroma. Na primer, nismo bili u mogućnosti da evaluiramo moguću labilnost medicinskog tretmana. U stvari, informacija o tretmanu koji su pacijenti primali u trenutku napada metaboličkog sindroma i o tome da li su ili ne ti pacijenti bili prebačeni na druge lekove pre početka naše studije, nije bila moguća. Ipak, pacijenti opisani u ovom radu, i pacijenti koji su bili u Studiji Centra za Bipolarne Poremećaje, u sledećoj godini, će biti praćeni do 2007. godine, kada ćemo moći da izvestimo o rezultatima našeg dugotrajnog istraživanja. Među ostalim, evaluiraćemo važne faktore kao što su veza između metaboličkog sindroma i dužine izloženosti lekovima, uključujući atipične antipsihotike, i vezu između efekata metaboličkog sindroma i specifičnih simptoma bolesti kao što su povećanje u apetitu i redukovana potrošnja energije. Drugi ograničavajući faktor je taj da je ovaj sadašnji izveštaj ograničen na odrasle pacijente i da uzorak studije limitira poređenje sa godinama i etničkom pripadnošću. Ipak studija Cenra za Bipolarne Poremećaje je aktivno uključila adolescente (12-18 godina), povećavajući regrutovanje odraslih, pacijenata u kasnim godinama života i afro-američkih pacijenata. Kada studija dostigne svoje ciljeve regrutovanja, nadamo se da ćemo moći da imamo broj pacijenata koji će nam dozvoliti evaluaciju metaboličkog sindroma po godinama i etničkoj pripadnosti.
Visoka prevalenca metaboličkog sindroma koja je otkrivena u našem uzorku pacijenata sa bipolarnim poremećajem, ukazuje da je razvoj i testiranje specifičnih intervencija koje targetiraju ovu epidemiju hitno neophodan. Idealno, konsultovanje u vezi ishrane i vežbanje bi trebali biti zastupljeni kod svih bipolarnih pacijenata pre nego razne komponente metaboličkog sindroma postanu evidentne i definitivne po pojavljivanju. Jako podržavamo razvoj i testiranje intervencija specijalno dizajniranih za prevenciju i tretman metaboličkog sindroma kod pacijenata sa bipolarnim poremećajem.